親愛的朋友,為了球隊管理上參考,我們做下列問卷調查,懇請配合!答案當然沒有對與錯之別,請依真實情況回答,謝謝合作!
說明:一、請在空格內填上適切的答案。二、請在內打勾。
姓名: 出生年月日: 年 月 日,血型: 。
籍貫: 省(市) 縣,身高: 公分。體重: 公斤。
身份證字號: 。
現職: 年級 班;
A1.父親身高: 公分,母親身高: 公分。
A2.父親教育程度: 母親教育程度: 。
A3.父親職業: 母親職業: 。
A4.兄: 人。弟: 人。姐: 人。妹: 人。
A5.您球鞋大小: 號;衣服:3XL2XLXLLMS。
A6.您日前升學打算:無,沒想過,有:
附近國中、私立國中、其他;
概述 。
A7.一年前身高: 公分。您兩年前身高: 公分。
A8.對目前生活滿意嗎?很滿意、滿意、不滿意;
為什麼: 。
A9.請填上您最喜歡的休閒活動靜、動態各兩種:
靜態 、 動態 、 。
A10.平均每個月生活零用錢費用約:300以下、300600、
6001000、 10001500、2,000以上(不包括早晚餐)。
A11.您的生活費用來源取自於:
父母、親友、自己打工賺取、其他 。
A12.請敘述您記憶中最愉快的兩件事:
一、 。
二、 。
A13.請敘述您記憶中最難過的兩件事:
一、 。
二、 。
A14.您的永久地址: 家庭電話: ;手機: 。
A15.您監護人姓名: 與您關係: 電話: 。
監護人聯絡地址: 。
B1.您到學校的交通工具是:
腳踏車、機車、汽車、公車、其他 。
B2.您到學校自行前往父親接送母親接送阿公接送其他。
B3.您現在與誰同住父母親阿公阿嬤其他 。
B4.請問您平常上學有無食用早餐有家人煮成購買沒有。
B5.就目前的生活習慣,請問您的就寢時間是在 。
B6.請問您上學時期每天睡眠6小時7時8時9小時10小時。
B7.請問假日您有沒有午睡習慣有 小時、沒有。
B8.請填最近三個月您假日飲食:早餐:無、有 時用餐。
中餐:無、有 時用餐,晚餐:無、有 時用餐。
晚上點心:無、有 時用餐。
B9.請問最近半年假日外出旅遊次數2次3次4次5次更多。
B10.請問您平常星期一至星期五上安親班有 小時、沒有。
B11.請問您平常參加那些課後輔導國語作文英文數學
運動 繪畫其他 。
B12.您在班角色是班長副班長康樂衛生服務總務。
B13.您心慕中理想籃球隊隊長應該具備什麼條件: 。
C1.您個人有無傳染性疾病無、有: 。
C2.您有無內、外科手術病例無、有: 。
C3.您目前有無運動傷害無、有: 。
C4.您個人有無抽煙習慣無、有: 牌,一天 支。
C5.右眼視力 度,左眼 度,散光,右眼 度,左眼 度。
C6.您的高血壓 ,低血壓 。
C7.您有無感染香港腳無、有,痊癒與否 。
C8.請問家人有那些遺傳病心臟病高血壓糖尿病其他 。
C9.您個人擁有下列那些傷害防護物品護膝、護踝、繃帶、
貼布、其它 。
C10.有無服用維它命的習慣無、有,種類 數量 。
C11.您初學運動教練姓名: 。
C12.父親有無運動習慣有沒有。
C13.您最欽佩啟蒙教練姓名: 緣由: 。
C14.請填上您擔任學校代表隊學校名稱與時期:
民國 年 學校,民國 年 學校。
民國 年 學校,民國 年 學校。
C15.請填上您的運動成績:民國 年 學校 名。
民國 年 學校 名。
