親愛的朋友，為了球隊管理上參考，我們做下列問卷調查，懇請配合！答案當然沒有對與錯之別，請依真實情況回答，謝謝合作！
說明：一、請在空格內填上適切的答案。二、請在□內打勾。
姓名： 出生年月日： 年 月 日，血型： 。
籍貫： 省(市) 縣，身高： 公分。體重： 公斤。
身份證字號： 。
現職： 年級 班；
A1.父親身高： 公分，母親身高： 公分。
A2.父親教育程度： 母親教育程度： 。
A3.父親職業： 母親職業： 。
A4.兄： 人。弟： 人。姐： 人。妹： 人。
A5.您球鞋大小： 號；衣服：□3XL□2XL□XL□L□M□S。
A6.您日前升學打算：□無，□沒想過，□有：
□附近國中、□私立國中、□其他；
概述 。
A7.一年前身高： 公分。您兩年前身高： 公分。
A8.對目前生活滿意嗎？□很滿意、□滿意、□不滿意；
為什麼： 。
A9.請填上您最喜歡的休閒活動靜、動態各兩種：
靜態 、 動態 、 。
A10.平均每個月生活零用錢費用約：□300以下、□300~600、□
600~1000、 □1000~1500、□2,000以上(不包括早晚餐)。
A11.您的生活費用來源取自於：
□父母、□親友、□自己打工賺取、□其他 。
A12.請敘述您記憶中最愉快的兩件事：
一、 。
二、 。
A13.請敘述您記憶中最難過的兩件事：
一、 。
二、 。
A14.您的永久地址： 家庭電話： ；手機： 。
A15.您監護人姓名： 與您關係： 電話： 。
監護人聯絡地址： 。
B1.您到學校的交通工具是：
□腳踏車、□機車、□汽車、□公車、□其他 。
B2.您到學校□自行前往□父親接送□母親接送□阿公接送□其他。
B3.您現在與誰同住□父母親□阿公阿嬤□其他 。
B4.請問您平常上學有無食用早餐□有□家人煮成□購買□沒有。
B5.就目前的生活習慣，請問您的就寢時間是在 。
B6.請問您上學時期每天睡眠□6小時□7時□8時□9小時□10小時。
B7.請問假日您有沒有午睡習慣□有 小時、□沒有。
B8.請填最近三個月您假日飲食：早餐：□無、□有 時用餐。
中餐：□無、□有 時用餐，晚餐：□無、□有 時用餐。
晚上點心：□無、□有 時用餐。
B9.請問最近半年假日外出旅遊次數□2次□3次□4次□5次□更多。
B10.請問您平常星期一至星期五上安親班□有 小時、□沒有。
B11.請問您平常參加那些課後輔導□國語□作文□英文□數學
□運動 □繪畫□其他 。
B12.您在班角色是□班長□副班長□康樂□衛生□服務□總務。
B13.您心慕中理想籃球隊隊長應該具備什麼條件： 。
C1.您個人有無傳染性疾病□無、有： 。
C2.您有無內、外科手術病例□無、有： 。
C3.您目前有無運動傷害□無、有： 。
C4.您個人有無抽煙習慣□無、有： 牌，一天 支。
C5.右眼視力 度，左眼 度，散光，右眼 度，左眼 度。
C6.您的高血壓 ，低血壓 。
C7.您有無感染香港腳□無、□有，痊癒與否 。
C8.請問家人有那些遺傳病□心臟病□高血壓□糖尿病□其他 。
C9.您個人擁有下列那些傷害防護物品□護膝、□護踝、□繃帶、
□貼布、□其它 。
C10.有無服用維它命的習慣□無、□有，種類 數量 。
C11.您初學運動教練姓名： 。
C12.父親有無運動習慣□有□沒有。
C13.您最欽佩啟蒙教練姓名： 緣由： 。
C14.請填上您擔任學校代表隊學校名稱與時期：
民國 年 學校，民國 年 學校。
民國 年 學校，民國 年 學校。
C15.請填上您的運動成績：民國 年 學校 名。
民國 年 學校 名。
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